注意缺陷多动障碍（Attention Deficithyperactivity Disorder，ADHD）是儿童期常见的一种神经发育疾病，主要表现为与年龄和发育水平不相称的注意力不集中和注意时间短暂、活动过度和冲动，常伴有学习困难、品行障碍和适应不良。
从事儿科临床和教学科研工作20余年，主要擅长于儿童孤独症、多动症、抽动症、学习障碍、儿童发育行为问题等临床诊治和咨询、儿童保健、婴幼儿喂养指导等。她是中山大学附属第三医院的李咏梅副主任医师。
据数据分析显示，过去28年中，ADHD的发病率逐渐增加，我国儿童ADHD的发病率为5.7%，男童发病率大约是女童的2倍，但ADHD在女性患者中容易被忽视。ADHD对儿童生长发育的影响不容忽视。本期，我们为大家分享李主任关于注意缺陷多动障碍多模式干预的观点。
ADHD的高发人群
早产儿
需要照顾的儿童和青少年
患有对立违抗障碍或品行障碍的儿童和青少年
患有心境障碍（match如焦虑和抑郁）的儿童和青少年
近亲患有ADHD
癫痫患者
患有神经发育障碍（如孤独症、抽动障碍、学习障碍）
患有后天性脑损伤
DSM-5诊断标准
A、持续的注意力分散和/或多动冲动影响功能或发育，表现为（1）和/或（2）：
（1）注意分散症状：符合以下症状中的六项（或更多）持续至少6个月，与发育水平不相称，并直接对社会和学业/职业活动产生负面影响。
① 在学业工作或其他活动中常常不注意细节，容易出现粗心所致的错误；
② 学习或游戏活动时，常常难以保持注意力；
③ 与其讲话时常常心不在焉，似听非听；
④ 往往不能按照指示完成作业、日常家务或工作；
⑤ 常常难以完成有条理的任务或其他活动；
⑥ 不喜欢、不愿意从事那些需要精力持久的事情，常常设法逃避；
⑦ 常常丢失学习活动所必须的东西；
⑧ 很容易受外界刺激而分心；
⑨ 在日常活动中常常丢三落四；
（2）多动/冲动症状：符合以下症状中的六项（或更多）持续至少6个月，与发育水平不相称，并直接对社会和学业/职业活动产生负面影响。
① 常常手脚动个不停，或在座位上扭来扭去；
② 在教室或其他要求坐好的场合，常常擅自离开座位；
③ 常在不适当的场合过分地奔来奔去或爬上爬下；
④ 往往不能安静地游戏或参加业余活动；
⑤ 常常一刻不停地活动，好像有个机器在驱动他；
⑥ 常常话多；
⑦ 常常别人问话未完就抢着回答；
⑧ 在活动中常常不能耐心排队等待轮换上场；
⑨ 常常打断或干扰别人；
B、注意力分散或多动/冲动症状在12岁之前出现；
C、注意力分散或多动/冲动症状在两种（或以上）环境中（如家庭、学校或工作；与朋友或亲戚的其他活动中）出现；
D、有明确的证据表明症状造成社会、学业或职业功能的降低和损害；
E、症状不仅仅发生在精神分裂症或其他精神病性障碍的过程中，亦不能用其他精神障碍（如情绪障碍、焦虑障碍、分离性障碍、人格障碍、药物中毒或戒断）很好地解释。
全生态融合干预模式
虽然ADHD发病率高、病程长、常合并其他疾病，但它是可以治疗的。ADHD 的治疗目的是改善核心症状、减少行为问题以及优化功能表现。因此，在ADHD的治疗中，药物、教育和行为治疗相结合的多模式干预疗法，是全生态融合的干预模式。
家庭和学校作为儿童成长过程中最重要的环境因素，对ADHD症状的发生，发展及结局都具有重要影响。非药物治疗包括心理教育、行为管理、认知行为治疗、人际心理治疗、家庭治疗、学校干预、社交技能训练等。主要应用的技术包括认知行为治疗，社交技巧训练以及家庭治疗。
药物治疗
ADHD的一线治疗药物是兴奋剂（哌甲酯或安非他明混合盐）。在美国、加拿大等国家，药物治疗流程建议第一个阶段先使用兴奋剂（哌甲酯或安非他明混合盐）或非兴奋剂（从托莫西汀开始）。
处方兴奋剂治疗时，基于便利性和改善依从性可选择1日1次的缓释制剂。在开始ADHD药物治疗之前，应对ADHD患者进行全面评估，且在治疗过程中应对药物的疗效和不良反应进行监测。
教育行为干预
行为治疗是唯一有证据支持的ADHD心理社会干预，其重点在于功能结局，而不是ADHD的症状。行为干预的可用性也存在挑战，因为它需要专业支持和专门培训，以及教育系统、家庭生态系统参与。需要制定以患者为中心的具体疾病导向的干预方案，强调长期、可监测的个体化治疗。同时，学校干预是对ADHD儿童进行行为治疗的一个重要组成部分。美国儿科学会（AAP）关于ADHD儿童临床诊疗指南中指出，临床医生在治疗学龄期ADHD儿童时不能孤立工作，必须与家长、老师和其他学校工作人员及时沟通，以检测疾病的进展和治疗的有效性。
对学龄儿童，就学习问题，医生需要和家长讨论通过学校系统进行进一步心理教育评估的需要，以及制定个性化教育计划。个性化教育计划辨别学生具体的学习期望并概述学校将如何通过恰当的适应、方案修改以及具体的教学策略来实现这些期望。在家长支持下，进行行为教室管理，强化课堂管理，并将之推广到家庭环境中的某些方面（如家庭作业等）。行为课堂管理应该作为家长培训的补充。通常，这需要一个顾问直接和教师一起开发和实施。日常报告卡是一个需要改善的儿童具体目标行为列表，具有具体的、可测量的衡量变化的标准。
日常汇报卡将被包含进“ＡＤＨＤ家长帮助”项目的一个特定的家长模块中。教师每天完成日常汇报卡，并送到学生家长手中。几个月后应该就能很轻易地达成目标，这样一来又能够为学生设定新的目标。教师也将在课堂上对学生提供即时反馈，并努力鼓励其达成日常汇报卡目标。最后，家长每天放学后收到日常汇报卡，也有责任对达成的行为目标给予奖励。日常汇报卡计划将由学生、教师和ＡＤＨＤ教练合作建立和修改。
家庭干预
在家庭中，父母教养技巧培训的教养干预也被考虑为一线治疗。不同的家长教养行为训练方案已经被证明有效并开始实施，如社区家长教育计划（COPE）、3P积极父母项目、新森林教养计划、ＭＴＡ家长团体培训、Ｂａｒｋｌｅｙ方案等等。家庭干预的主要目标在于：①改变固有的家庭模式，调整既有的僵化的认知体系以及行为模式；②帮助家庭识别并理解儿童的症状，寻找儿童症状背后的功能和意义；③对儿童给予家庭支持，避免矛盾激化以及其他外在刺激因素。家庭干预帮助家庭进行组织计划和对孩子的行为进行有效管理，有助于改善ADHD儿童的多动、冲动行为，促进执行功能的发展，提高学习能力以及社交能力。
具体的家庭干预如家长教养计划六步法，在既往家长培训方案的基础上更多考虑儿童的核心症状、教养水平与执行功能特点，将传统训练与儿童互动结合。具体内容依次为:1.帮助家长理解和适应孩子的ADHD行为；2.向家长介绍帮助ADHD儿童的策略方法；3.如何通过游戏来改善孩子的注意力；4.如何促进家长与孩子的沟通；5.在家庭之外的地方管理ADHD儿童的实用性指导；6.说明孩子将来在学校或其他重要场合该如何面对，并复习之前学到的策略。儿童行为管理则主要针对违抗行为，强调家长对儿童违抗行为及其伴发的注意缺陷、多动/冲动行为采取一致性的行为管理策略（具体参考《SOS，救助父母》一书），帮助家长减轻亲子沟通的压力，在互动期间形成更为良性的沟通模式。
家庭功能的改善( 包括亲密度、情感表达、矛盾性、独立性、控制性等方面)是家庭干预的优势，有利于儿童症状的改善与长期预后。
总之，ＡＤＨＤ是一种发病率高、对儿童和青少年及其家庭损伤严重的慢性疾病。目前我国新版指南和国外先进经验都支持以ＡＤＨＤ儿童为中心的多模式干预方案，中国ＡＤＨＤ患者和家庭急需优化的诊疗模式。
